!!!Doldurulan bilgiler telefon sahibine ait olmalıdır!!!
Adsl Bağlantısı Yapılacak Telefon Numarası*              

Müşteri Tipi

 Bireysel Müşteri      
Başvuru Nedeni*

Yeni Abonelik                Hız/Tarife Değişikliği               Ünvan Değişikliği
Adres/Fatura Değişikliği  Nakil(*Farklı Santral Sahasında ise bağlantı ücreti alınır)
IP No Değişikliği             Statik IP                               Kullanıcı Adı Değişikliği
 
Müşteri ve Bağlantı Adresi Bilgileri
Ad* Faks
Soyad* E-Posta
Anne Kızlık Soyadı* Cep Telefonu
MÜŞTERİ ADRES BİLGİLERİ
*Ev                   İşyeri Daire No
Bulvar Semt
Cadde Mahalle*
Sokak* Kasaba
Site Köy
Bina Adı İlçe*
Blok Adı İl*
Kapı No* Posta Kodu
Kat No İrtibat Telefonu*
T.C Kimlik No* Vergi Dai.İl Adı*
Vergi Kimlik No* Vergi Dai.Adı*

Tebligat ve Fatura Adresi
***Bağlantı Adresinden farklı bir adres ise doldurunuz***
Bulvar Daire No
Cadde Semt:
Sokak Mahalle
Site Kasaba
Bina Adı Köy
Blok Adı İlçe
Kapı No İl
Kat No Posta Kodu
Öğrenim Meslek Aile Bilgileri
*Eğitimsiz      Okul Öncesiİlkokul    Ortaokul  Lise 
  Yüksek OkulÜniversite    Y.Lisans Doktora
Mesleğiniz
Cinsiyetiniz* Erkek              Kadın
Ailedeki Fert Sayısı

Bağlantı Hızı*
   Sınırsız Erişim Seçenekleri
256/64 Kbps
512/128 Kbps
1024/256 Kbps
2048/512Kbps
Kullanıma Bağlı Erişim Seçenekleri
512/128 Kbps (Aylık 3GB download kapasitesi)
512/128 Kbps (Aylık 6GB download kapasitesi)
512/128 Kbps (Aylık 9GB download kapasitesi)
Statik IP* İstiyorum İstemiyorum
Ücretsiz Modem Kurulumu* İstiyorum İstemiyorum
Bağlantı Ücreti*
Peşin ödemek istiyorum
Taksitli ödemek istiyorum
*** Bağlantı ücreti taksitli olması durumunda abonelik
iptal edilirse ücretin tamamı müşteriden tahsil edilecektir ***
Kullanıcı Kimliği

*** Tercih ettiğiniz kullanıcı bilgilerini yazınız - Daha önce kullanılmış ise tarafımızdan verilecektir***
Kullanıcı Adı*
Kullanıcı Şifresi*
Başvuru Tarihi: 21.11.2008 17:31:17
NOT=BAŞVURULARINIZ EN GEÇ 5 İŞGÜNÜ İÇERİSİNDE İMZALI DİLEKÇELERİNİZ ALINARAK KARŞILANACAKTIR.